原标题：针刀配合牵引治疗分离性上肢运动障碍型颈椎病44例

分离性上肢运动障碍型颈椎病是由Allen和Brain于1952年首先报道，美国医生Keegan于1965年首先通过尸解对其发生机制进行了探讨。该类型颈椎病临床上较少见，主要表现为上肢肌肉，特别是肩胛带肌的乏力、萎缩致上肢不能主动抬举，不伴或仅有轻微的感觉障碍，容易误诊为进行性肌萎缩症或进行性脊肌萎缩型运动神经元病。笔者于2008年4月至2013年12月期间运用针刀配合牵引治疗本病44例，现报道如下：

1､临床资料

44例临床确诊患者均来自于承德医学院附属医院骨伤科门诊或病房，其中男14例，女30例；年龄32-58岁，平均（48±12）岁；病程5-28天，平均（14.７±9.4）天。患者均表现为上肢肌肉的乏力、萎缩及单侧上肢不能主动抬举，其中18例伴有轻微的感觉障碍，13例不伴有感觉障碍，32例伴有上肢疼痛；颈椎侧位Ｘ 线片提示：C4椎体后缘骨质增生8例，C5椎体后缘增生25 例，C6椎体后缘增生4例，C4及C5椎体后缘增生5例，C5及C6椎体后缘骨质增生2例。

此型颈椎病发病较急，患者年龄偏小，以上肢肌无力、肌萎缩为主要临床表现，上肢肌萎缩、肌无力以不对称性和节段性分布为特征。肌萎缩的节段与MRI或CT所示压迫物所在节段一致，有些患者在肌萎缩出现后的不同时间内可出现感觉障碍，绝大多数患者的肌萎缩仅限于上肢，下肢不受累或轻微受累，无膀胱功能障碍。颈椎MRI或CT提示不同节段神经根受压，肌电图表现为神经源性损害，但感觉神经传导速度及波幅正常。

2､治疗方法

2.1针刀治疗

患者反坐在靠背椅上，双手平放在椅背上，低头使前额放在双手背上，暴露颈项肩背部。术者依据颈椎MRI并结合临床查体，选取与受压迫神经根相对应的椎旁筋膜紧张或条索状物部位作为进针点。

用龙胆紫标记，术野按外科手术要求常规消毒，术者戴一次性帽子、口罩和无菌手套，铺无菌巾，选取汉章牌一次性无菌Ⅳ号针刀，按朱汉章教授针刀闭合性手术的四步进针程序施术。针刀垂直皮肤缓慢刺入，待有抵抗感时证明已达浅筋膜层，调整刀口线方向与脊柱纵轴垂直切割2-4刀；然后将刀口线平行于脊柱缓慢刺入，有骨抵抗感时将针刀拔出约2mm，纵行疏通剥离1-2刀，拔出针刀并用无菌纱布覆盖，压迫止血约5min。每周1次，首次治疗在就诊当日进行。

2.2牵引治疗

患者仰卧于牵引床上，根据病变部位决定牵引角度，病变在C5-C6时颈椎相对于床面前屈10°，病变在C6-C７时前屈15°，病变在C７-T1时前屈20°，将牵引带从患者头顶部套至颌颈枕后牵引，枕头高低应与牵引力线相一致，牵引重量按体质量（kg）的10％计算，持续牵引30min，每天1次。牵引治疗每天1次，遇针刀治疗时先进行针刀治疗。3周为一疗程，治疗3个疗程，治疗结束6个月进行随访评定疗效。

3､治疗效果

根据国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》制定疗效评定标准。治愈：上肢疼痛、无力及麻木等症状消失，肌力正常，颈肩上肢功能恢复正常，恢复正常工作和生活，随访6个月未复发，计30例；显效：原有各症状明显减轻，颈肩上肢功能明显改善，随访6个月症状未加重，计9例；有效：原有各症状减轻，肢体功能有所改善，但均不显著，计3例；无效：各症状无改善，计2例。总有效率为95.5％。

4､典型病例

患者，女，3７岁，教师，于2009年2月10日就诊。病史：半月前晨起后无明显诱因出现右上臂外侧酸痛及右上肢不能主动外展、上举，经当地医院对症治疗无好转。查体：颈椎外观无畸形，C4-C6棘突右侧压痛，活动受限，椎间孔压缩试验阳性，右上肢肌张力减弱，肌力2级。颈椎MRI提示：颈4、5间隙水平右侧神经根受压，椎管狭窄。神经电生理检查示：右腋神经运动神经传导速度正常，潜伏期正常，诱发电位波幅降低。符合分离性上肢运动障碍型颈椎病诊断标准。针刀治疗每周1次，颈椎平卧位牵引每日1次，并嘱患者避免颈部受凉，注意平卧位休息。半月后右上肢不能主动外展、上举症状明显减轻，右上臂酸痛改善，巩固治疗10天后上述症状消失。复查右腋神经运动神经传导速度正常，潜伏期正常，诱发电位波幅正常。6个月后随访未复发。

5､体会

分离性上肢运动障碍型颈椎病临床上较为罕见，许多医生缺乏对本病的认识，导致漏诊、误诊现象较为常见。此病较为恒定的症状是上肢不能主动抬举，不伴或仅有轻微的感觉障碍、根性疼痛，患肢瘫痪呈下运动神经元性，可以推测出是脊髓前角运动神经元或颈脊神经前根受压迫。其基本病理改变是颈椎椎体后外侧缘骨质增生、骨赘形成，使颈神经根的运动前根在硬膜内尚未进入硬膜鞘处单独受压，而感觉后根可自由活动免于受压，故不伴有明显感觉障碍，无锥体束征，发病较急，后人称之为Keegan型颈椎病。笔者认为本研究收集的病例均为Keegan型，发病较急，年龄相对偏小，感觉障碍不明显，主要表现为上肢不能主动抬举，个别患者在发病前或发病期间伴有肩背部或上臂的疼痛。颈椎MRI或CT提示病变部位神经根受压较重，脊髓受压较轻。当颈椎退变时受到刺激的不仅是脊髓，而且常累及邻近的血管或神经根。压迫脊髓较轻时，可无临床症状或体征，或仅有上肢或下肢乏力、酸胀、麻木、沉重等，并无明显神经系统体征。由于脊髓侧轻微受压，未表现出明显感觉、运动障碍；当压迫加重时，就会出现四肢酸胀、软弱、麻木、灼痛等症状，到后期才有神经功能障碍的表现，对神经根的压迫多表现为上肢的疼痛、麻木。当运动前根受到突出物或增生物刺激时会阻断运动传导通路，从而出现上肢肌肉的不能主动收缩，表现为运动障碍。

小针刀疗法能够松解粘连、解除肌痉挛及神经卡压，恢复脊柱的力平衡。朱汉章等认为造成颈椎病的原因是维护颈部关节稳定的椎旁组织在急慢性损伤后导致的生物力学平衡失调，并根据该病因学说，提出应调整造成颈部应力平衡失调的椎周软组织以达到治疗的目的。本研究通过松解病变椎旁痉挛的筋膜及深层的多裂肌、竖脊肌恢复颈椎外平衡，通过恢复颈椎外平衡为颈椎内平衡的恢复创造条件，减少突出物或增生物对脊髓或神经根的刺激及压迫。

颈椎机械牵引是通过机械手段给颈椎施加应力，使其发生相对伸长，从而达到分离关节面、牵伸周围软组织和改变骨结构之间角度或力线等目的的一种康复治疗技术，目前为治疗颈椎病的常用方法。综合国内外学者的报道认为牵引技术的关键在于对牵引角度、力量及时间的掌控，临床上应结合患者颈椎病类型、病变部位、患者体质来选择牵引方式。颈椎仰卧位及坐位牵引均为临床常用的牵引方法，坐位牵引操作简单易行，但患者容易紧张，肌肉难以放松，牵引角度较难掌握，风险性较大。笔者在应用针刀松解椎旁软组织后配合仰卧位牵引能克服以上不足。牵引时根据不同突出部位选择牵引角度，使牵引力作用在病变节段，能够解除病变部位肌肉痉挛，减轻疼痛，使椎间隙增宽，扩大椎间孔，改变突出物、增生物与脊髓或神经根的相对位置关系，使脊髓或神经根免于受刺激，从而达到治疗本病的目的。总之，针刀配合牵引治疗后可使神经根免于受到上述刺激，两者相辅相成，是临床治疗分离性上肢运动障碍型颈椎病的较好组合方案。